Приказ ДЗ Воронежской обл. от 02.02.2015 N 158 "О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 02.10.2014 N 2149"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 2 февраля 2015 г. № 158
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 02.10.2014 № 2149
В целях приведения нормативных правовых актов департамента здравоохранения Воронежской области в соответствие действующему законодательству приказываю:
1. Внести в приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 02.10.2014 № 2149 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования медицинской деятельности" (далее - приказ) следующие изменения:
1.1. Дополнить приказ подпунктами 1.20, 1.21 следующего содержания:
"1.20. Акт проверки департаментом здравоохранения Воронежской области юридического лица, индивидуального предпринимателя (приложение № 20 к настоящему приказу).
1.21. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (приложение № 21 к настоящему приказу).".
1.2. Приложение № 1 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
1.3. Приложение № 2 к приказу изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
3. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя департамента Бородина В.И.
Руководитель департамента
В.В.ВЕДРИНЦЕВ
Приложение № 1
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.02.2015 № 158
"Приложение № 1
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Воронежской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _____________________________
Бланк: серия ________________ № ___________
Адрес ___________________________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе
Выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия _______________ № ____________
9.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
10.
Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Медицинская деятельность. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, согласно приложению № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата ____________________________________
Номер ___________________________________
12.
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
12.1.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование органа (организации), выдавшего документ
_________________________________________
_________________________________________
Дата ____________________________________
Номер __________________________________
12.2.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Наименование органа (организации), выдавшего документ
________________________________________
Дата ____________________________________
Номер __________________________________
12.3.
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае если имеется)
14.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
15.
Форма получения лицензии на осуществление медицинской деятельности
<*> На бумажном носителе (лично)
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление
медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в департамент здравоохранения Воронежской области нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
7.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
8.
Доверенность
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный должностное лицо
представитель соискателя лицензии департамента здравоохранения
Воронежской области
____________________________ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________
(реквизиты доверенности) Дата __________________________
Входящий № ____________________
Количество листов _____________
М.П. М.П.
Приложение № 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
______________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места
осуществления медицинской деятельности)
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"___" _____________ 20___ г. _______________
(подпись)
М.П.
"
Приложение № 2
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.02.2015 № 158
"Приложение № 2
к приказу
департамента здравоохранения
Воронежской области
от 02.10.2014 № 2149
Регистрационный номер __________________ от ___________________
(заполняется департаментом здравоохранения Воронежской области)
В департамент здравоохранения
Воронежской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Регистрационный № __________ лицензии на осуществление медицинской
деятельности от "____" ________________ 20____ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя.
№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате (лицензиатах)
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
Выдан
____________________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес ______________
Выдан
____________________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес _______________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
____________________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ________
№ __________________
Адрес ______________
Выдан
____________________
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия _________
№ __________________
Адрес _______________
9.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _______________________
10.
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
Выдан ___________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ______________________________
№ ______________________________________
Адрес ___________________________________
11.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
12.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата _______________________________________
Номер _____________________________________
13.
Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты (в случае если имеется)
14.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
15.
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
<*> На бумажном носителе (лично)
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;
истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется);
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
Выдан _______________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
№ ___________________________
Адрес _______________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия __________________
№ ___________________________
Адрес _______________________
9.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Дата _________________________
Номер _______________________
11.
Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности
<*> На бумажном носителе (лично)
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
12.
<*> в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
<*> в связи с изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.1
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.2
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование органа (организации), выдавшего документ
_____________________________
_____________________________
Дата _________________________
Номер _______________________
12.3
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Наименование органа (организации), выдавшего документ
____________________________
Дата ________________________
Номер ______________________
12.4
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.
<*> в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности
<*> в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
13.1
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается
Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются
13.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности
14.
Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае если имеется)
15.
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
Адрес электронной почты:
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению № 2.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Перечень
осуществляемых работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность
№ п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в департамент здравоохранения Воронежской области нижеследующие
документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской
деятельности.
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.
№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.
Доверенность
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.
№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
5.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.
Доверенность
Документы сдал Документы принял
лицензиат/уполномоченный должностное лицо
представитель лицензиата (департамент здравоохранения
Воронежской области)
____________________________ ________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
____________________________
(реквизиты доверенности) Дата __________________________
Входящий № ____________________
Количество листов _____________
М.П. М.П.
Приложение № 3
к заявлению
о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность
______________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления
медицинской деятельности)
Наименование органа, выдавшего регистрационное удостоверение
Наименование медицинского изделия
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"__" _____________ 20__ г. _______________
(подпись)
"
------------------------------------------------------------------